慢性盆腔痛：让临床医生棘手的问题

　　慢性盆腔痛（chronicpelvicpain，CPP）是指盆腔、前腹壁（脐周或脐下）、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持续6个月以上，常引起功能障碍或需要药物或手术治疗[1]。它是影响女性健康的常见问题，CPP是一个症状，而不是诊断，因慢性盆腔痛发病隐匿、病因复杂，涉及较多相关学科，目前的无创检查方法对明确病因诊断的价值有限，诊断较困难，治疗也相对棘手。

　　1.为什么发生慢性盆腔痛？　　慢性盆腔痛病因涉及女性生殖系统、泌尿系统、消化系统器官、骨骼肌肉系统、神经精神因素异常等多种疾病。慢性盆腔痛以盆腔内脏痛为主。通常情况下，内脏痛具有以下共同特点，即：属于慢痛（缓慢、持久、定位不精确、对刺激分辩力差）；对切割、烧灼等刺激不敏感，但对牵拉、缺血、痉挛等刺激敏感；常伴有内脏-躯体牵涉痛。研究还发现内脏痛的另一重要特点：一个病变内脏器官的疼痛继发引起另一个相邻正常器官痛觉致敏，可导致后者的功能异常[2]。慢性盆腔痛也具有以上内脏痛的共同特点，但其具体发病机制至今仍不明确。有研究认为分娩、妇科腹腔镜手术、剖宫产手术、盆腔炎性疾病、外伤等引起的下腹下神经丛的损伤及由此引起的神经重建可导致慢性盆腔痛[3]。此外，激素变化，社会因素，受虐待和负面心理特征均与慢性盆腔痛的发生相关，但具体机制需进一步研究。　　2.慢性盆腔痛最常考虑哪些疾病？　　在CPP的诸多病因中，妇科因素广受关注。很多妇科疾病，包括内异症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连、子宫肌瘤、盆腔淤血综合征、子宫腺肌病以及盆底功能障碍及其相关手术治疗等都可能导致慢性盆腔痛。腹腔镜检查是鉴别妇科因素导致CPP的金标准。病因可单独存在也可合并存在。目前认为子宫内膜异位症是CPP的最常见原因，其多见于育龄妇女，发病率为10%~15%[4]。但目前子宫内膜异位症与CPP的具体相关性仍不明确，两者之间不一定都有因果关系。　　约30%的盆腔炎性疾病患者将发展为慢性盆腔痛，具体的发生机制不明。主要与以下两个因素相关：其一，粘连形成和输卵管破坏的严重性；其二，急性盆腔炎症诊断和治疗后盆腔张力持续存在30天以上[5]。　　一些原因不明的CPP患者需要考虑盆腔淤血综合征的可能，常见症状包括疼痛部位不固定、充血性痛经、深部性交痛、性交后疼痛、长期站立后以及其他腹压增加时疼痛加重。盆腔静脉淤血综合征症状多不典型，体征易与其他疾病混淆，且缺乏简便易行的确诊方法，而且部分临床医生对本病持怀疑态度，致其具体患病情况不确切。有文献报道对CPP患者同时采用诊断性腹腔镜和逆行盆腔静脉造影进行检查，发现约30%有慢性盆腔痛患者存在盆腔静脉淤血综合征[6]。　　CPP与盆腔粘连的关系仍不明确，有一些证据表明致密的粘连会限制内脏器官的活动从而导致内脏疼痛，清醒状态下的腹腔镜疼痛定位检查也提示粘连可能为CPP的部分病因。　　3.诊治中应注意哪些问题？　　由于慢性盆腔痛诊治颇为复杂，如何选择合理的方向诊断慢性盆腔痛是临床医生面临的重大挑战。因简单可行的辅助检查对慢性盆腔痛的病因诊断价值有限，详细的病史采集和全面细致的体格检查在诊治慢性盆腔痛过程中更为重要。对因慢性盆腔痛前来就诊的患者，对其疼痛的具体特征应进行详细的询问，包括疼痛开始的情况、部位、性质、强度、加重或缓解因素、与月经周期的关系、与排尿排便的关系、伴随症状、以及对患者生活质量的影响程度。不同的疼痛特征对于诊断有很好的提示作用。如继发痛经伴进行性加重，发生部位多位于下腹部，腰骶部，伴有深部性交痛，排便疼痛和盆腔器官功能障碍，多于月经后症状减弱或消失多提示子宫内膜异位症。　　查体需全面。从接诊开始，患者所处的不同体位均可为疾病的诊断与鉴别诊断提供有用的信息。其中膀胱截石位体格检查对于诊断妇科原因导致的盆腔痛具有重要的意义。因子宫内膜异位症在CPP病因中所占比例较高，特别强调三合诊检查对宫骶韧带、主韧带、阴道直肠隔等部位的评估，盆腔局部触痛（如宫骶韧带触痛）、盆腔局部结节形成以及子宫固定等阳性体征均有助于子宫内膜异位症的诊断。